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Cuando una compañía de seguros incumple una resolución de la Dirección General de Seguros

El otro día un cliente nos venía al despacho desesperado porque decía que la compañía de seguros no le pagaba una resolución del organismo de control de las aseguradoras, es decir, la Dirección General de Seguros y en ella decía muy claramente que tenía derecho a ser indemnizado.
Las aseguradoras con el articulado complejo y la letra pequeña nos llevan con más frecuencia a discrepar de los servicios que nos prestan.
Como consumidor tienes la obligación y el derecho de reclamar si estás en desacuerdo por una interpretación o de quejarte por deficiencias en el servicio.
Voy a exponer de forma clara como se realiza y como llegar al final, porque muchos ciudadanos no saben cómo hacer valer sus derechos ante las Compañías Aseguradoras cuando un problema no se resuelve de forma correcta o consideran que es injusta la interpretación que ellos hacen de tu problema.
En España esta función está regulada por la orden ECC/2502/2012 de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Con esta, se establece el procedimiento aplicable para la presentación de consultas, quejas y reclamaciones ante las Entidades Aseguradoras.

QUIENES PUEDEN PRESENTAR RECLAMACIONES O QUEJAS
  • Las personas o entidades que actúen en defensa de los intereses particulares de sus clientes.
  • Los tomadores de seguros.
  • Los asegurados.
  • Los beneficiarios.
  • Los terceros perjudicados.
  • Los partícipes y beneficiarios de planes de pensiones.
  • Los derechohabientes de cualquiera de ellos.
  • Las asociaciones y organizaciones representativas de legítimos intereses colectivos de los usuarios de servicios financieros, y que reúnan los requisitos establecidos en el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre.
COMO SE DEBEN INICIAR LAS RECLAMACIONES
Debemos saber que existen dos vías para poder realizarlo, la judicial, de coste importante, con resultado a veces incierto y por otro lado, la reclamación extrajudicial, con esta puedes llegar a obtener el mismo resultado, aplicando la lectura detallada de la Legislación de Seguros siendo a veces más ágil y siendo interpretada por auténticos especialistas en Seguros.

En seguros con mi experiencia habiendo trabajado en una Entidad Aseguradora te da la posibilidad a veces de conocer a los contrarios y esto puede ayudar a solucionar de forma negociada, debiendo tener presente cuál es la relación con el Asegurador al que quieres reclamar, ya que conoces muchas veces la posibilidad de como tu negociador lo puede encajar hacia su superior, a su estructura comercial y de su gasto o reserva de siniestro.

En este artículo vamos a desarrollarlo como una Reclamación al seguro que podrá ser un camino lento y sinuoso.

Debemos tener en cuenta que la Compañía de Seguros y el Reclamante están vinculados por un contrato de seguros. También debemos tener en cuenta que cada vez hay más entidades en España en Libre Prestación de Servicios, que en estos momentos son 77 entidades que solo tienen en nuestro país una estructura mínima. El país que la controla no es el nuestro sino el de origen y son las que más han aumentado el porcentaje de las reclamaciones en España.

En todas las pólizas de seguros viene determinado el camino hacia las distintas instancias a las que debes acudir para iniciar dicha reclamación y vamos a detallarlas todas, aunque en algunas entidades aseguradoras puede haber cambios.

Una vez elegido el departamento ante el que vamos a presentar la reclamación, esta se presentara por mail a través de formulario web o si no existiera la reclamación debería contener lo siguiente:
  • Nombre, apellidos y domicilio del reclamante (dirección postal, email) donde deba dirigir la respuesta la entidad o de la persona que lo represente, debidamente acreditada; el número del NIF o CIF según se trate de persona física o jurídica.
  • Motivo de la Reclamación, con exposición clara de las cuestiones sobre las que se solicita la resolución.
  • Explicación lo más detallada posible desde que se inició el problema hasta la decisión de la Entidad que motiva nuestra reclamación con todas las pruebas documentales que tengamos en nuestro poder para que estén bien fundamentadas.
A) Servicio de Atención al Cliente (SAC). Es un departamento interno de la Aseguradora que de manera autónoma trabaja y así evita los conflictos de intereses con otros departamentos. Es la unidad de gestión interna o administrativa que recibe y resuelve dentro de su capacidad las reclamaciones que llegan.
La resolución deberá ser clara y motivada en sus conclusiones.

Cuando coexista el Servicio de Atención al Cliente y el Defensor del Asegurado, el reclamante podrá elegir el ente de su preferencia. Después de recibir la resolución del Servicio de Atención al Cliente, si no nos ha resuelto nuestra inquietud, podremos pasar a este escalón superior. Sin embargo, debes tener presente que para acudir al segundo antes hay que pasar por el primero.

B) Defensor del Asegurado, es una entidad o persona de reconocido prestigio, siendo ajeno a la entidad aseguradora. Deberá actuar con total independencia respecto a la Entidad Aseguradora y con total autonomía en el ejercicio de sus funciones resolutivas.
Es un organismo técnicamente independiente que sus decisiones vinculan a la Entidad Aseguradora hasta unos determinados límites.
El plazo de resolución puede ser como máximo de dos meses, pero en ocasiones puede ocurrir que no lleguen a generar ninguna resolución.

Las decisiones emitidas por el Servicio de Atención del Cliente y del Defensor del Asegurado son favorables al reclamante y vincularán al asegurador.

C) Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros

Como último paso se puede presentar la Reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones, organismo supervisor del seguro en España.

Para la admisión y tramitación de reclamaciones ante la Dirección General de Seguros será imprescindible acreditar haberlas presentado ante el SAC o del Defensor del Asegurado o de los dos, si hubiesen resuelto ambos.

Una vez verificado el cumplimiento de los requisitos se procede a la apertura del expediente, comunicándolo al interesado, su tramitación se entiende sin perjuicio de las acciones que le asisten para hacer valer sus derechos. Que en el informe final del servicio de reclamaciones no tiene carácter vinculante ni la consideración de acto administrativo recurrible.

Se remite a la entidad contra la que se dirija la reclamación una copia de esta y de los documentos aportados. La entidad presentará ante el servicio de Reclamaciones, las alegaciones y documentación que tenga por conveniente. Asimismo, la entidad enviará copia de dichas alegaciones y documentación al reclamante. El reclamante podrá pronunciarse sobre las alegaciones de la entidad mediante escrito dirigido ante el supervisor de la Dirección General de Seguros

El expediente se finaliza con una Resolución final del Servicio de Reclamaciones que será notificada a los interesados y a la entidad aseguradora. Dicho informe no tiene carácter vinculante ni la consideración de acto administrativo recurrible.

Se podía añadir otros dos más: el servicio de mediación o arbitraje y los tribunales de justicia.

El sistema de mediación y arbitraje: una alternativa de ¨low cost¨. El artículo 14 de la Ley 35/2015, establece los términos del procedimiento de mediación en caso de disconformidad con la oferta o respuesta recibida del asegurado.

El sistema de arbitraje no se limita solo a las reclamaciones de accidentes de tráfico, sino también se están utilizando en las controversias aparecidas por la interpretación de los contratos de seguros

Debemos tener muy presente que las resoluciones no son vinculantes, es decir, las entidades no están obligadas a cumplir la resolución. Aunque suelen hacerlo voluntariamente en temas de pequeño coste para la entidad.

¡Para acudir a la justicia, siempre hay tiempo parando la prescripción!

En la hipótesis de que no rectifiquen:
Si acudes a la justicia, la resolución dictada por el organismo supervisor puede ser tenido en cuenta por los tribunales que conozcan del litigio como opinión de máxima autoridad del seguro en nuestro país dentro del principio de libre apreciación de la prueba.

Todas estas resoluciones ayudan a tener un base importante por donde van las reclamaciones de las entidades españolas y esto ayudara a poder puede iniciar procedimientos de inspección que en ocasiones pueden generar sanciones o multas.

NOS HEMOS QUEJADO A LA COMISIÓN EUROPEA (RESOLUCIÓN DE LITIGIOS FIN-NET)
Como finalización de nuestra exposición se debe mirar hacia la Unión Europea, que es en definitiva es la que nos lleva al consumidor cada vez más hacia un mercado único que debe ser igual para todos los europeos con las mismas garantías que por ahora no se cumplen. No es lo mismo una indemnización en Portugal que en Alemania y porque, si todos somos europeos.

La directiva (UE)2016/97 directiva de distribución de seguros IDD. Se propone armonizar la regulación del mercado de seguros en todo el mercado único europeo y mejorar los estándares de protección del consumidor. El IDD tiene como objetivo garantizar que los distribuidores asuman la responsabilidad de los resultados del consumidor y que los productos vendidos satisfagan las necesidades de los consumidores.

El organismo encargado de velar por el consumidor en la COMISIÓN EUROPEA es la Red de Resolución de Litigios FIN-NET y es especialmente interesante porque la reclamación la puedes hacer en el país de origen, sobre todo en las compañías que no estén residentes en España. Ella ayudará a detectar, evaluar, mitigar y gestionar los riesgos entre países miembros.

Nosotros hemos iniciado las quejas ante este organismo en los temas de Libre Prestación de Servicios con una contestación bastante ágil actualmente y nos ayuda a plantear la batalla jurídica con un poco más de seguridad en el resultado final.

La resolución a través del FIN_NET no es vinculante