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Los límites de la defensa

¿Sabías que estando de vacaciones fuera de tu región tu seguro de salud en un accidente te puede ayudar?

El seguro de salud, en la mayoría de los casos en la modalidad de asistencia médica privada, te puede solucionar cualquier tipo de problema fuera de tu hogar que posiblemente no tienes presente en el momento en que surja el problema.

Por el simple hecho de tener contratado un seguro de asistencia sanitaria con tu compañía, generalmente dispones de la cobertura de Asistencia en Viaje, con validez en todo el mundo y en España, a partir de una distancia de 30 Km de tu residencia habitual o fuera de tu provincia.

El seguro de asistencia en viaje es la prestación de ayuda a los asegurados que puedan hallarse en situación de dificultad o emergencia en el transcurso de un viaje.

Es decir, se ocupa de solucionar cualquier contratiempo que pueda surgir desde que el viajero sale de casa hasta su vuelta.

La Asistencia en Viaje en los seguros de Asistencia Sanitaria te proporciona distintas coberturas, siendo las más comunes los gastos de asistencia sanitaria por una enfermedad o accidente del asegurado durante el viaje, repatriación y transporte sanitario de heridos, enfermos y fallecidos; gastos de cancelación o por pérdida de equipajes; responsabilidad civil privada; o gestiones en casos de urgencia como envío de dinero o transmisión de mensajes urgentes; etc.

Voy a explicar el tema de un accidente sufrido este verano por una mujer de 61 años de Barcelona en sus vacaciones en las Islas Baleares, que me ha animado a escribir este artículo.

El hecho fue una caída casual, con la mala fortuna de que se golpeó contra el saliente de la escalera, lo que le produjo la rotura de la vertebra D12 por la parte delantera y la trasera, que está en contacto con la médula.

La lesionada fue atendida inicialmente en la isla de Formentera, donde la inmovilizan y ante la gravedad de la lesión, se la traslada en helicóptero a la isla de Ibiza para continuar con el seguimiento médico.

La ingresan en el Hospital de Ibiza y ahí empieza el peregrinaje de llamadas a la Aseguradora DKV Seguros, hasta que después de 6 días de estancia hospitalaria le contesta una doctora asignada al expediente, diciendo que no tiene cobertura para lo solicitado y que acuda a la sucursal más próxima para que les expliquen lo que cubre. Una hora después recibe un email de la sucursal de Palma de Mallorca de la que depende técnicamente el siniestro, un mail, que ratifica lo argumentado por la doctora: que no tiene cobertura. Pero aquí es está confundiendo porque la compañía maneja el término de asistencia sanitaria, dejando a un lado lo que solicita la clienta asegurada desde el inicio que es la asistencia en viaje.

La reclamación se realiza por asistencia en viaje y la compañía lo mezcla con la asistencia sanitaria, liándolo a través de tramitadores que a veces no tiene conocimientos claros o protocolo de actuación y navegan sin rumbo según lo que vaya preguntando el asegurado.

Empieza a asomar el nerviosismo cuando se indica que por el tipo de lesión, debe trasladarse a la paciente de forma especial.

Además debemos añadir el problema entre Comunidades Autónomas en el tema de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, ya que nadie quiere asumir el coste del traslado de la paciente a su domicilio y la comunidad catalana dice que es la balear la que tiene que hacerse cargo y la balear dice que le corresponde a la catalana.

Dejemos el caso y vayamos al fondo.

VAMOS A DEFINIR LO QUE ES UN SEGURO DE SALUD
El seguro de Salud, a cambio de una prima anual el asegurado le da derecho a una prestación de servicios sanitarios, que se establecen y se especifican en una póliza entre el asegurado y la compañía aseguradora. Para contratar este seguro, las aseguradoras suelen solicitar que se complemente un cuestionario de salud, a fin de estudiar el riesgo de forma adecuada

Los seguros de salud se pueden clasificar, por lo tanto, en tres grandes grupos:
  1. Categoría asistencia sanitaria, (conocido comúnmente como cuadro médico)
  2. Categoría de rembolso e indemnización.
  3. Categoría Subsidio.
En todas estas categorías podíamos encontrarnos con el apartado de con copago o sin copago.

También existen modalidades de planes de seguro médico
  • Planes de atención médica administrada: organizaciones de mantenimiento de salud (HMOs), planes de punto de servicio (POS), planes de proveedores preferidos (PPOs).
  • Planes de pago por servicio.
  • Cobertura para enfermedades catastróficas.
  • Cuentas de ahorros para gastos médicos.
A las compañías Aseguradoras se les debería exigir tener un certificado de calidad para trabajar en estos de Ramos de Salud y Asistencia en Viaje un tipo ISO o UNE que garantizarían el cumplimiento de la normativa y protocolos muy claros de actuación. Con ello conseguiríamos tener un sistema trasparente y conciso de lo que se debe hacer debiendo principalmente tomar partido en ayudar y no solo en el ahorro de la prestación ya que cuando uno se encuentra con este problema la persona está totalmente sola y desprotegida

¿SABÍAS QUE TU SEGURO MÉDICO TE CUBRE LA ASISTENCIA EN VIAJES?
Cuando salimos de vacaciones, debemos tener presentes los posibles problemas de salud o accidentes que nos puedan acontecer.

El seguro salud está concebido para garantizar la asistencia sanitaria y por si no lo sabías, con frecuencia las pólizas cubren la asistencia en viaje en España y en el Extranjero.

Según UNESPA (la Asociación Empresarial del Seguro) 7 de cada 10 peticiones de ayuda al seguro durante un viaje se deben a problemas de salud.

La garantía de asistencia en viaje te protege de imprevistos médicos estés donde estés, aunque los servicios y las condiciones que se ofrecen varían según la póliza concreta y la compañía aseguradora.

Estas condiciones se encuentran recogidas en las Condiciones Particulares y Generales de la póliza y suelen incluir:
  • Asistencia médica y sanitaria en caso de emergencia o en caso de accidente o enfermedad.
  • Gastos de hospitalización, pruebas médicas y medicamentos.
  • Transporte y repatriación de emergencia en caso de enfermedad, accidente o fallecimiento.
¿QUÉ OCURRE CUANDO VIAJAMOS POR NUESTRO PAÍS Y NOS SURGE UN PROBLEMA DE SALUD O UN ACCIDENTE?
Cada Comunidad Autónoma en España tiene sus propias características asistenciales.

Podemos exponernos sin darnos cuenta, a situaciones que entrañen un riesgo y la consecuencia puede ser un accidente o un problema de salud.

Cuando viajas siempre debes tomar precauciones y si a pesar de ello surgiera algún problema con este articulo podrás tener la posibilidad de un nuevo camino que a lo mejor no lo tenías presente o no se te había ocurrido.

COBERTURAS ASISTENCIA EN VIAJE EN LOS SEGUROS DE SALUD
Con el seguro de salud con asistencia en los viajes te ofrece una mayor amplitud de coberturas. Además de las prescripciones médicas o la atención hospitalaria, también tendrás incluidos el traslado o la interrupción de tu viaje. En algunas pólizas también se cubre la pérdida del equipaje y se ofrece asistencia con los trámites si se han extraviado objetos personales.

Debemos tener presente que nos podemos encontrar con las coberturas obligatorias en territorio español excluidas en el seguro de asistencia sanitaria, es decir un accidente de trafico hay la cobertura del Seguro Obligatorio de Automóviles y muchos seguros lo tienen excluido cuando inciden los seguros obligatorios

¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR?
Tener a mano o en internet el condicionado de nuestra póliza, que son las condiciones particulares y generales, para así conocer bien las coberturas que incluye y las condiciones a la hora de beneficiarse de las mismas en caso de incidencia.

Es recomendable tenerlas escaneadas y siempre disponibles en la nube o en el correo electrónico, para poder acceder a ellas en cualquier lugar.
  1. Notificar inmediatamente a la Compañía
    Cuando tenemos un percance, el Asegurado debe ponerse inmediatamente en contacto con la Compañía Aseguradora correspondiente a través del teléfono indicado en la póliza, facilitando los datos de las personas afectadas y numero de póliza para que la compañía pueda abrir expediente y asignar número de referencia al siniestro.

    Además, también puedes contactar vía email para que quede constancia de lo expuesto y si puedes certificar este mail, sería ideal, pero si no, al menos que tenga acuse de lectura.

    Dependiendo de lo sucedido, tu compaña te solicitará una serie de documentos que deberás remitir.

    El Asegurado debe solicitar y guardar todas las facturas ORIGINALES por cualquier gasto o servicio que haya necesitado. Sin las mismas no se podrá reclamar
  2. Aportar documentación
    Una vez aperturado el expediente deberá aportarse TODA la documentación requerida por la aseguradora para tramitar el siniestro.

    Después deberemos remitir la documentación requerida dejando claro, el número de referencia del expediente, numero de póliza y fecha del siniestro.

    Con el envío de la documentación requerida, envió de facturas, recibos que deben ser ORIGINALES y estar pagadas (sin pendientes de cobro). Además, deben desglosarse los conceptos y cantidades reclamadas.

    Debemos tener en cuenta que las compañías a través de sus departamentos de auditoría interna también solicitan las confirmaciones de verificación de los facturas y recibos Sobre la documentación medica es importante que ésta indique fecha del inicio sintomatología/accidente, diagnóstico, antecedentes, tratamientos, dias de hospitalización, días de reposo, etc.

    La entidad aseguradora se reservará la posibilidad de enviar un médico independiente para establecer la gravedad del estado del paciente, es por ello imprescindible realizar la llamada a la Compañía para notificar el siniestro en el primer momento
PARTES RECLAMABLES EN EL SEGURO
  1. Reembolso de gastos médicos
    La asistencia médica del seguro de viaje te garantiza todos los gastos derivados del tratamiento de una enfermedad o accidente ocurrido durante tu desplazamiento.

    Deberás ponerte en contacto con la central de asistencia de 24 horas que debe figurar en tu póliza.

    En función de tu problema, la compañía te debe dirigir al mejor centro médico que tenga concertado, que dependerá de lo potente que sea para tener un mayor grupo de contratación con hospitales públicos o privados.

    La compañía te dirigirá al centro médico que tenga concertado, esta pagará directamente los gastos directamente o deberás abonar la factura y después te será reembolsada posteriormente.

    Es conveniente presentar carta explicativa de los hechos, solicitar el informe médico completo donde conste diagnóstico y tratamiento que permita establecer el carácter del hecho y debes solicitar si las hubiera las recetas de los medicamentos conservando los recibos o facturas de todos los gastos ocasionados. En los apartados de seguros de viaje también suele contemplarse el traslado al centro médico, si tuviste gastos para llegar al hospital, presenta a la aseguradora también las facturas del medio de transporte elegido

  2. Reembolso de vacaciones no disfrutadas
    Después del accidente o enfermedad viene la anulación del resto del viaje.

    Se deberá presentar la documentación medica por la que se anula el resto del viaje para su reembolso junto con carta explicativa con aclaraciones respecto a la reclamación indicando datos de contacto, dirección teléfono etc.

    Dependiendo de la gravedad del hecho se deberá presentar el informe médico completo, los dias de hospitalización, pruebas diagnósticas, las indicaciones de reposo del médico especialista etc. pero existen hay pocas posibilidades de conseguir el resarcimiento de estos gastos.

    En el caso que viajemos a través de una agencia de viaje aportaremos el contrato de viaje previamente realizado. La factura pagada de la compra de viaje emitida por la agencia a nombre de los viajeros con el desglose de cantidades, conceptos e importes con la confirmación de las anulaciones de todo el resto del viaje y los gastos que representa

    Cuando viajamos por nuestra cuenta deberemos poder demostrar nuestro viaje.

    Mirar si tenemos nuestro Planning vacacional, con las reservas, lugares donde íbamos a ir y como debíamos regresar a nuestro domicilio.

    Gastos de los hoteles por donde hemos ido pasado, o camping, gasolina del vehículo, propio o de alquiler, etc. Donde se ha finalizado nuestro viaje y como hemos vuelto a nuestro domicilio.

    Debemos tener constancia de las comidas en restaurantes que hemos realizado, compras de souvenirs y supermercados para poder demostrar sin lugar a duda nuestro planteamiento viajero. También nos servirá el histórico que nos puede dar nuestro Google Maps de todos nuestros lugares visitados durante el viaje.

    Debemos pensar que no haya duda de que nosotros realizamos un viaje y éste resultó interrumpido.

  3. Repatriación y retorno
    La repatriación de viajeros por enfermedad o accidente es una de las incidencias más complejas de gestionar por parte de las compañías de seguros de viaje y la intentan eludir por su elevado coste.

    En el caso de que, por prescripción médica, se haga necesario trasladar a un viajero enfermo o accidentado a su domicilio habitual, los requisitos también variarán en función de la gravedad de la enfermedad o estado de salud del paciente, clasificando las patologías de leves a graves y muy graves. Para enfermedades leves, el viajero puede ser trasladado junto a un familiar en un avión regular con varias plazas bloqueadas para que pueda ocupar el espacio que necesite.

    En el caso de pacientes cuya enfermedad o accidente no tenga un pronóstico de evolución en un tiempo razonable o que precisen evacuación a un centro médico con determinadas infraestructuras, puede ser necesario fletar un avión medicalizado.

    Estos aviones privados, son como una ambulancia UVI, el paciente viaja acompañado de un equipo médico (enfermero y doctor). Será decisión del capitán del avión y del personal sanitario junto con el espacio permitir que un familiar acompañe al paciente, pues en muchos casos, el reducido tamaño del avión y la gran cantidad de equipo técnico con la que está dotada la aeronave, complican la entrada de los familiares. Este tipo de traslados suele coordinarse con ambulancias terrestres en el destino, las cuales, según la gravedad del enfermo, podrán entrar a las pistas de aterrizaje para facilitar el proceso.
Viajar es una experiencia inolvidable, pero no está exenta de riesgos y por eso, toda precaución es poca. Los seguros de Asistencia Sanitaria con la garantía a de Asistencia en Viaje te garantiza ayudas y soluciones en el caso de que, durante un viaje, tengas un accidente, una enfermedad y se cubren los gastos derivados de la asistencia hospitalaria, medica, quirúrgica y farmacéutica que necesites