Asistencia sanitaria en accidentes de tráfico

Cómo funciona la asistencia sanitaria en accidentes de tráfico

Partimos de la base de que la sanidad es pública, gratuita y universal, pero el coste del tratamiento sanitario de los accidentes de circulación no está cubierto por la Seguridad Social como la mayoría de la gente piensa.
La ley de la seguridad social en el artículo 83 apartado 2º, indica, será el responsable del siniestro quien deberá abonar los gastos correspondientes a la asistencia sanitaria.
El lesionado será atendido en la sanidad pública, pero deberá facilitar los datos de las aseguradoras de los vehículos y le entregarán una factura que enviarán a su compañía de seguros.

Hay dos tipos de convenios sanitarios que son los públicos y los privados:

• Para el conductor culpable o en caso de no haber colisión con otro vehículo, lo mejor es el convenio público.
• En el convenio privado este conductor está excluido. Por eso es muy importante tener un seguro complementario de accidentes del conductor para que cubra los gastos de asistencia sanitaria.

En el caso de los accidentes laborales no habrá problemas ya que la Mutua de trabajo cubre estos gastos, puesto que el conductor paga en su nómina en un apartado que se denomina Accidente Laboral. Es un tema que deberíamos tener muy presente en estos momentos.

Mientras que los ocupantes siempre van a tener cobertura de asistencia sanitaria, en el caso de los conductores dependerá de la responsabilidad.

• En caso de conductor no culpable, la cobertura sanitaria irá a cargo de la aseguradora y si no, lo anticipará el conductor y este podrá firmar un compromiso de pago y después reclamarlo a la aseguradora del vehículo responsable del accidente.
• En caso de conductor culpable, los gastos de asistencia irán a su cargo, es decir al no haber la aplicación del convenio, los centros médicos no saben las garantías de la póliza de este paciente e inician los trámites contra el conductor.

Muchas veces el conductor desconoce que no tiene una cobertura de asistencia que podría ser de reembolso de gastos es decir, primero paga el y después su compañía se lo abona. A veces, por desconocimiento, la gente se encuentra que no disponen de la póliza completa, es decir, las condiciones generales y particulares, y también desconocen en muchos casos de los hospitales privados y buscan la forma de que alguien les paguen estas facturas, pudiendo ser que el conductor tenga contratado un seguro que le cubra la garantía sanitaria con un capital adecuado.

Cómo se puede tramitar la asistencia sanitaria en accidentes de tráfico

La última reforma legal introduce nuevos requisitos a la hora de tramitar un siniestro dentro del convenio de tráfico.
Se debe ir a un centro médico dentro de las 72 horas siguientes a la producción del siniestro.
Posteriormente se deberá cumplimentar un formulario con los datos básicos del accidente de circulación. Los centros adheridos a los distintos convenios a través de la aplicación informática de Unespa a través de la aplicación CAS, tendrán 15 días naturales para pasar los datos a través de la aplicación, para que la compañía responsable del pago dé su autorización. En este convenio están los usuarios que son los que incorporan los datos en el sistema y los interlocutores que en los casos de conflictos entre los usuarios darán la resolución al problema.

El rechazo de la Asistencia Sanitaria por parte del Asegurador

Los aseguradores tienen un plazo máximo de 15 días naturales desde la recepción de la documentación para contestar al centro Asistencial que ha solicitado la autorización.
Las causas para no pagar la asistencia son variadas. Se mantienen las que venían del anterior como no estar asegurado el vehículo, existencia de fraude, no estar obligado al pago, estar robado, y en el convenio aprobado en al año 2014 aparecen cuatro causas que están marcando de forma especial la aplicación y solo se realiza en el caso de los convenios privados, ya que el convenio público sigue manteniendo su fortaleza delante de los aseguradores.
Paso a enumerarlos de forma textual copiándolo del convenio privado:
Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la Asistencia Facturada, para lo que debe concurrir alguno de los siguientes criterios:

• Cronológico: Si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático y el momento en que aparece el daño, debido al tiempo transcurrido desde el accidente o desde la última asistencia.
• De intensidad: si la intensidad del hecho lesivo traumático, es suficiente para causar el daño producido.
• Topográfico: Si la zona afectada por el hecho lesivo traumático no se corresponde con la zona en la que aparece el daño.
• De exclusión: Existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido.

Una vez la compañía propia rechaza la asistencia sanitaria es el propio centro sanitario quien decide como actúa en la atención medica al lesionado, haciéndole firmar un compromiso de pago o diciéndole que deje de asistir al centro medico.

Que hacemos por ti

¿Pueden interrumpir el tratamiento sanitario que necesita el lesionado?
En ocasiones el lesionado está recibiendo el tratamiento en el centro asistencial por el convenio de tráficos a cargo de su propia compañía de seguros y eso nos puede hacer pensar que es el culpable el que paga, pero los convenios son complejos y siempre se busca el coste medio mínimo.
Nos podemos encontrar con que a pesar de que la culpa es del contrario, la propia compañía considera que el accidente es de baja intensidad y corta la asistencia sanitaria al lesionado, lo que tiene efectos negativos en su salud y en sus posibilidades de cobrar una indemnización justa por lesiones por parte de la compañía contraria.
La gente no comprende cómo es que su propia aseguradora sea la que le impide tener informes médicos para poder reclamar al culpable. Pero esto ocurre con muchísima frecuencia.
En estos casos, el centro sanitario que estaba prestando el tratamiento puede actuar en atención al lesionado conforme estime más oportuno, continuando con el tratamiento o dándolo por finalizado.
El criterio fundamental que debe expresar la relación causal entre las lesiones producidas en el accidente de tráfico y los daños es el criterio de verosimilitud, basado en la certeza del diagnóstico, como en criterios científicamente establecidos por los protocolos y guías clínicas, publicados por las sociedades médicas relacionadas con la especialidad del caso.

Si Vd. ha sufrido un accidente de tráfico y se encuentra en esta situación, es muy importante que consulte lo antes posible con una empresa especializada en tramitación de siniestros, a fin de que analicen el caso y las condiciones de su propia póliza, a fin de garantizar que Vd. pueda continuar el tratamiento médico.

Si espera demasiado es posible que sea tarde y que se considere roto el nexo cronológico por la interrupción del tratamiento.